阿拉斯加航空261號班機空難

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阿拉斯加航空261號班機空難
失事的N963AS，1992年攝於約翰韋恩機場
事件概要
日期2000年1月31日
摘要起重螺杆失效，不依規程保養導致的機械故障
地點太平洋，加利福尼亞州安那卡帕島以北4.3公里
飛機概要
機型MD-83
營運者阿拉斯加航空
註冊編號N963AS
起飛地墨西哥哈利斯科州巴亞爾塔港
古斯塔沃·迪亞斯·奧爾達斯軍官國際機場（英語：Licenciado Gustavo Díaz Ordaz International Airport）
目的地美國西雅圖－塔科馬國際機場
乘客83
機組人員5
死亡88
受傷0
生還者0

阿拉斯加航空261號班機是一架國際航班，起飛自墨西哥哈利斯科州巴亞爾塔港古斯塔沃·迪亞斯·奧爾達斯軍官國際機場（英語：Licenciado Gustavo Díaz Ordaz International Airport），計劃降落在美國華盛頓州西雅圖－塔科馬國際機場，中間經停美國加利福尼亞州舊金山國際機場。墜機事故發生於2000年1月31日當地時間下午4時20分，失事飛機為一架MD-83，在經歷了災難性的俯仰失控之後，飛機墜毀於加利福尼亞州安那卡帕島以北4.3公里（2.7英里）的太平洋里。飛機上的2名飛行員、3名空服員以及83位乘客全部遇難。

NTSB的事後調查查明飛機機件維修不足導致過度磨損，並在飛行過程中引發了飛行控制系統災難性故障。空難的可能原因是「因飛行途中水平尾翼平衡調節系統起重螺桿頂部螺母的螺紋失效而造成俯仰失控。螺母螺紋的失效歸因於阿拉斯加航空對其所裝配起重螺桿裝備潤滑不足導致的過度磨損。」

失事客機

這架飛機製造於1992年，在墜毀前飛行總計超過26,000小時[1]。

事件經過

機組人員

這架航班的飛行員有著非常豐富的駕駛經驗。機長Ted Thompson，53歲，累計飛行時數達到17750小時。其中超過4000小時是在MD-80系列飛機上完成的。副機長William "Bill" Tansky，57歲，累計飛行有8140小時。其中大約8060小時是以副機長身份在MD-80系列飛機上完成的。在這個空難之前，兩位飛行員均從未出過任何事故。[2]

乘客

機上共有47名乘客和三名空乘人員。乘客中，五人預定前往西雅圖，32名乘客飛往舊金山，3名乘客飛往俄勒岡州尤金市，另有一人的最終目的地是阿拉斯加費爾班克斯[3]。機上乘客中一人是墨西哥籍，一人是英國籍，其餘均為美國公民[4]。

機上乘客中，至少35名乘客是阿拉斯加航空公司或地平線航空公司的相關人員，其中包括12名公司員工[5]。阿拉斯加航空公司表示，依照慣例，在航空淡季，航空公司一般會允許員工乘坐沒有售出的空席。很多公司員工自發悼念那些在事故中遇難的同事[6]。空難發生後第二天，許多表達哀悼的花束被送往阿拉斯加航空公司位於華盛頓西塔圖－塔科馬的總部[7]。

最初的飛行階段

阿拉斯加航空261班機的最終飛行路線

261號班機於太平洋標準時間下午1時37分離開巴亞爾塔港，隨後攀升至巡航高度飛行高度層310（即31,000英尺）。

起飛約兩個小時後，機組人員第一次聯繫了位於華盛頓西塔科的航空公司簽派處和位於洛杉磯國際機場的調度和維護控制設備的部門，報告水平尾翼有卡住的問題，並且討論了改降洛杉磯機場的可能[8]。卡住的水平尾翼妨礙了水平安定翼的自動操作；在正常情況下，這個系統會作出輕微的修正使飛行控制面保持飛機航行的穩定。以他們當時的巡航高度和速度，卡住的水平尾翼迫使機長要施以約10磅（44.55牛頓）的力量去拉動控制桿以保持飛機平直飛行。機組人員和航空公司的維護部門都不能判定水平尾翼被卡住的原因。飛行員亦多次嘗試過使用主要和備用平衡調節系統，試圖解決卡住的問題，但殊不知這樣反而使問題惡化，最後以失敗墜毀告終[8]。

在此期間，機組人員曾與聯合管制中心多次商討是應該繼續按計劃前往舊金山，還是轉降到洛杉磯。最終飛行員選擇了轉降。事後國家運輸安全委員會發現，雖然「飛行員決定轉降到洛杉磯……是明智而正確的」，但「阿拉斯加航空的調度人員似乎試圖說服機組員繼續飛往舊金山……而不是轉降至洛杉磯」。座艙語音記錄器的通話謄本顯示，簽派員關切飛機轉降後對班機飛行進度的影響[9]。

首次俯衝並恢復正常

飛行路線影片

下午4時09分，機組終於使被卡住的水平尾翼活動了一下，但水平尾翼一下子就進入使飛機機頭向下的位置，迫使飛機進入俯衝。在大約80秒的時間內，阿拉斯加261號航班從大約31500英尺的高度一下子俯衝到23,000至24,000英尺左右。兩名飛行員拼命奪回飛機的控制權，通過在操縱桿上施加130磅至140磅的拉力（約59.1至63.6千克），終於控制住這架以6,000英尺每分鐘的速度下降的飛機，並將其穩定在約24400英尺高度[8]。

阿拉斯加261號航班隨後將飛機的控制問題報告給空中交通管制（ATC），並表示打算迫降在洛杉磯國際機場。空管詢問是否需要降低至海拔較低的高度進行降落準備，機長回復說想在海灣上空飛行一段距離，確認自己是否能控制飛機[9]。後來在事故的聽證會上，國家運輸安全委員會的調查員們特別提出這一點，認為飛行員們決定不飛越人口稠密的地區的決定是非常正確的[10]。在這段期間，機組經過討論，決定不再進行任何嘗試修復失控的水平尾翼的舉動。他們下降到一個較低的高度，並開始準備降落在洛杉磯國際機場。

第二次俯衝和墜毀

故障的升降舵螺桿影片

下午4時19分左右，CVR記錄了至少四聲「砰砰」的聲響。17秒後，一聲「非常響亮的噪音」之後，飛機開始向下直線俯衝墜落[8]。空中交通管制事先曾告知在附近盤旋的幾架飛機，讓他們目視注意261號航班的動向，這幾架航班立刻聯繫了空管局[11]。一名飛行員通過無線電報告說261號航班「正在急劇俯衝下降。」另一個飛行員報告說「是的，啊，他們，嗯，絕對的機頭向下，呃，高度下降得很快。」一架天西航空客機的機組人員報告說「飛機很明顯是失控了。」[11]ATC試圖聯繫阿拉斯加261號航班，儘管駕駛艙通話記錄器記錄到副機長曾發出墜機呼救，但在最後的墜毀過程中，ATC沒有收到來自261號航班的任何信息。駕駛艙通話記錄器記錄的最後一句話是在墜毀前0.9秒已貼近海面的時候，機長說出的"Ah here we go."[9][11] 駕駛艙通話記錄器的數據顯示出在下墜期間飛行員仍努力嘗試奪回飛機的控制權，甚至當意識到無法揚起機頭的時候，他們還嘗試讓飛機在上下顛倒的狀態下繼續飛行[9]。然而此刻飛機水平安定面系統毀損已是無力回天，在81秒內，飛機頭朝下翻轉，以超過13,300英尺每分鐘（約151.1英里每小時）的速度急速下墜了18000英呎，高速撞擊海面後墜毀，機上所有人員無一生還，飛機也在巨大衝力下變成碎片。在附近飛行的飛行員們目睹了這一悲劇時刻[8]。

事故原因

殘骸打撈及分析

被打撈出的螺旋螺杆——其周圍旋轉的「金屬絲」是頂部螺母脫落的螺紋。這也導致了頂部螺母對螺旋螺杆失去了約束作用，使得一開始水平尾翼即處於頭錐朝下的位置。最後在氣流載荷的作用之下，固定螺旋螺杆的裝置也損壞，從而整個螺旋螺杆完全失效。

通過測掃聲納系統，遙控探測車和一艘商用拖網漁船，工人們打撈上了85%的機身（包括尾部）和大部分的機翼。兩個引擎，飛行數據記錄儀FDR和座艙通話記錄儀CVR也被一併打撈出水。所有殘骸均被運往加利福尼亞州的懷尼米港進行檢查和記錄[8]。兩個水平尾翼平衡調節系統的起重螺杆和他們頂部用來的螺母也被找到了。當起重螺杆旋轉時，它本應在頂部的固定螺母里上下運動。這個上下運動可以控制水平尾翼的平衡調節系統。當起重螺杆被找到時，可以看到它的周圍被細金屬絲包裹著。後來這些細金屬絲被證實是頂部螺母殘留的螺紋[8]。

日後的分析表明，頂部螺母大約90%的螺紋已經磨損掉，以至於在飛機失事的過程中，整個螺母都已完全脫落。當螺母的螺紋失效後，水平尾翼在氣流的影響下無法起到作用，所以完全失效了[8]。基於對最近一次對起重螺杆的檢查，NTSB發現螺母螺紋的磨損速率明顯的高於平均值（0.012英尺每1000飛行小時，預計時間則為0.001英尺每1000飛行小時）[8] NTSB研究了諸多可能導致這種極速磨損的原因，包括懷疑因為阿拉斯加航空在飛機製造商麥克唐納-道格拉斯公司的准許下用了新的Aeroshell 33的潤滑劑，而不是之前獲批的Mobilgrease 28。但調查人員發現Aeroshell 33的應用和本次事故無關[8]。潤滑不足也被認為是可能原因之一。通過對起重螺杆和其頂部螺母的檢查發現，當事故發生時，整個系統中沒有任何潤滑劑在起作用[12]。最終認定缺少潤滑劑和其引發螺母的極度磨損是導致這起事故的直接原因[8]。

乘客身份辨認

由於客艙在墜毀時收到的嚴重衝擊，僅有少數遇難乘客的遺體是完整的。通過指紋，牙醫記錄，紋身，個人物品以及法醫人類學檢測，所有乘客的身份均被辨認[13]。

不充足的潤滑和「端隙檢查」

調查人員隨後就進行調查為什麼計劃中維護的沒有給予螺旋螺杆充足的潤滑。在訪問了阿拉斯加航空舊金山國際機場最後一次做潤滑維護的機械師之後，調查人員發現該項維護僅耗時大約一小時就完成了。而實際上，飛機製造商預計這項維護工作需要大約四個小時才能完成 [8]。這個和其它的證據都在提示NTSB，1999年9月在舊金山國際機場負責該項潤滑維護的機械師，並沒有能勝任他的工作[8]。實驗室的測試表明，從1999年9月到飛機失事的四個月的時間不可能達到殘骸所示的極度磨損情況[8]。所以，NTSB最終結論是，「螺旋螺杆沒有正確完成或是缺失了不止一次的潤滑維護」[8]。

「端隙檢查」是一項對螺旋螺杆的定期檢查。NTSB研究了為什麼最近一次的在1997年9月的端隙檢查沒有發現它極度磨損的狀況。調查發現，阿拉斯加航空所用的裝配式端隙檢查工具並不符合製造商的要求[8]。測試表明阿拉斯加航空所用的非標準工具會得到不準確的檢查結果。事實上，如果在最近一次的端隙檢查中得到了正確的檢查結果，有可能檢測結果可以指明螺紋的極度磨損情況並提示應該更換受損零件[8]。

事後發展

空難遇難者紀念日晷

空難發生後，阿拉斯加航空管理層表示會採取類似瑞士航空公司處理111號班機空難時所採取的的及時公佈信息和安撫受害者家屬的做法，而不是類似環球航空公司處理環球航空公司800號班機空難的方式[14]。

經過遇難者家屬同意後建造的紀念日晷被放置在懷尼米港。日晷由聖巴巴拉藝術家James "Bud" Bottoms所設計；每年1月31日下午4時22分，日晷都會把陰影投射到空難紀念碑上[15]。

為了表彰機長特德·湯普森和副機長比爾·坦斯其在緊急時刻選擇避開人口密集區的決定，他們兩人被飛行員協會追授英勇金章。這是該獎章唯一一次授予給已逝世的獲獎者[16]。阿拉斯加航空在之後亦以兩位遇難飛行員的名字命名了「特德·湯普森／比爾·坦斯基」獎學金[17]。

波音和阿拉斯加航空公司最終承擔了墜機責任，並且和幾乎所有死者家屬達成庭外和解[18]。但很多人仍然對阿拉斯加航空公司的安全性產生疑慮。

阿拉斯加航空261號班機這一事件在各種各樣的預付款詐騙電子郵件騙局中出現。騙徒在這些騙局中利用了空難中某個遇難者的名字，聲稱遇難者在一個國外銀行賬戶中留下一大筆無人認領的錢，並藉此來引誘毫無戒備的受害人將錢轉給他們。在騙局中Morris Thompson、Ronald和Joyce Lake的名字被利用為誘餌，但實際與他們無關[19][20]。

截止2011年11月， 261號班機已經不復存在。現在執行這條航線的是221號班機。阿拉斯加航空繼續營運著這一航線，同時還營運了從巴亞爾港不落地直飛西雅圖－塔科馬的203號班機。阿拉斯加航空在2008年淘汰所有MD-80系客機，機隊全數改為波音737客機進行運營。

電視和電影上的261號班機

2004年，261號班機空難的故事被製成空難紀錄片空中浩劫第一季第五集，題為「Cutting Corners」（加拿大版標題）或「Fatal Error」（美國版標題）；2022年時被重製成第二十二季第五集，重製版的標題為「Pacific Plunge」。

在由勞勃·辛密克斯執導的2012年電影《迫降航班》中講述了一起類似的發生在MD-83上的空難，而電影中機上102人只有六人遇難（包括四名乘客和兩名機組人員）。電影中，NTSB調查人員判定空難可能原因是由於過度磨損和差劣的維護造成螺桿疲勞。劇本作者John Gatins之後稱電影故事中的空難「大致上根據」261號班機空難而成[21]。

參考資料

  1. ^ "Alaska Airlines Flight 261: Searchers Hold Out Hope for Possible Survivors; Crash Takes Heavy Toll on Airlines Employees' Families （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）." CNN International. February 1, 2000. Retrieved on February 16, 2010. "This is 1995 video of the plane. The MD-83 was manufactured in 1992 and had more than 26,000 of hours in flight."
  2. ^ Loss of Control and Impact with Pacific Ocean Alaska Airlines Flight 261 (PDF). [2022-04-24]. （原始內容存檔 (PDF)於2022-01-26）. 
  3. ^ "HistoryLink Essay: Alaska Flight 261 bound for Seattle crashes into the Pacific Ocean on 31 January 2000 （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）."
  4. ^ "Flight 261 Special Report."Alaska Airlines. February 12, 2001. Retrieved on May 31, 2009.
  5. ^ Hatcher, Candy. "The anger and the grief linger one year later." Seattle Post-Intelligencer. Wednesday January 31, 2001. Retrieved on November 23, 2009.
  6. ^ Verhovek, Sam Howe. "Fate Leads An Airline To Grieve For Itself （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）." The New York Times. February 2, 2000. Retrieved on November 23, 2009.
  7. ^ Holmes, Stanley and Jeff Leeds. "THE CRASH OF FLIGHT 261; For Airline, Loss Feels Like Deaths in Family[失效連結]." Los Angeles Times. February 20, 2000. A23. Retrieved on December 14, 2009.
  8. ^ 8.00 8.01 8.02 8.03 8.04 8.05 8.06 8.07 8.08 8.09 8.10 8.11 8.12 8.13 8.14 8.15 8.16 Loss of Control and Impact with Pacific Ocean Alaska Airlines Flight 261 (PDF). [2013-12-23]. （原始內容存檔 (PDF)於2013-10-20）. 
  9. ^ 9.0 9.1 9.2 9.3 National Transportation Safety Board (PDF). [2013-12-23]. （原始內容存檔 (PDF)於2013-02-28）. 
  10. ^ NTSB Board Meeting Transcript 12/10/2002 - Alaska Airlines 261 (PDF). [2013-12-23]. （原始內容存檔 (PDF)於2011-06-04）. 
  11. ^ 11.0 11.1 11.2 Aviation Safety Network > Accident investigation > CVR / FDR > Transcripts > Alaska Airlines Flight 261 - 31 JAN 2000. [2013-12-23]. （原始內容存檔於2011-10-12）. 
  12. ^ Dekker, Sidney W. A. Systems Thinking 1.0 and Systems Thinking 2.0: Complexity science and a new conception of "cause" (PDF). Aviation in Focus (Pontificia Universidade Catolica do Rio Grande do Sul). 2011, 2 (2): 21–39 [2013-11-13]. （原始內容存檔 (PDF)於2013-11-13）. 
  13. ^ "Alaska Airlines maintenance records raise new questions." CNN. February 14, 2000. Retrieved on September 28, 2009.
  14. ^ Song, Kyung M. "Alaska Airlines copes with 'saddest, most tragic day'." The Seattle Times. Wednesday February 2, 2000. Retrieved on December 17, 2009.
  15. ^ Denn, Rebekah. "Memorials quieter today, but Flight 261 grief still hurts （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）." Seattle Post-Intelligencer. Thursday January 31, 2002. Retrieved on February 23, 2009.
  16. ^ Porterfield, Elaine and Hector Castro. "Pilots honored for heroism during crisis[失效連結]." Seattle Post-Intelligencer. Thursday February 1, 2001. Retrieved on February 23, 2009.
  17. ^ "Ted Thompson/Bill Tansky Scholarship Fund （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）." Alaska Airlines. Retrieved on February 23, 2009.
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  19. ^ "Nigerian Advance Fee Scam Customized for Alaska: Morris Thompson variation could be taste of ploys to come （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）." State of Alaska Department of Law. December 13, 2005. Retrieved on February 23, 2009.
  20. ^ Le, Phuong Cat. "Latest e-mail uses Alaska Airlines crash victims to scam （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）." Seattle Post-Intelligencer. November 9, 2007. Retrieved on February 23, 2009.
  21. ^ Horn, John. How the movie 'Flight' became airborne. Los Angeles Times. 2012-10-21 [2012-10-23]. （原始內容存檔於2018-12-25）. 

外部連結

2000年航空事故
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