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醫療必要性

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醫療必要性(英語:Medical necessity)是一項美國法律原則,是根據循證醫學的臨床護理標準英语standards of care而進行的合理、必要、和/或是適當的活動。相對的,不必要的醫療照顧就欠缺這樣的合理性。

其他國家可能也有這種醫學理論或法律原則,涵蓋大致相似的領域。臨床醫療必要性(clinical medical necessity)也可用來表達同樣的事。

'醫療必要性'的施行

聯邦醫療保險

聯邦醫療保險(Medicare)會為各種"合理且必要"或是"適當"的醫療項目和服務支付費用。[1]除非另有法定的付款授權,否則Medicare只能為"在診斷,或是為疾病或傷害作治療,或是為畸形身體改善功能方面所做合理,且是必要的項目和服務"給予支付。[2]

Medicare有許多政策來描述覆蓋的標準,包括國家覆蓋範圍核定標準英语National coverage determinations(NCDs)和地區覆蓋範圍核定標準(Local Coverage Determinations,LCD),[3](LCD以前稱為地區醫療審查政策Local Medical Review Policy,LMRP)。[note 1]

在少數案例,Medicare會根據實際情況去逐案決定所用的治療方法可否受到覆蓋。縱然說一項治療服務是"合理且必要的",但如果提供的頻率超過Medicare所允許,報銷仍可能會受到限制。[note 2]

患者保護與平價醫療法案

患者保護與平價醫療法案(PPACA,或稱ACA)在2010年被歐巴馬總統簽署成為法律。這項法律僅提起醫療必要性,並責成美國衛生及公共服務部(HHS)部長嚴密注意決定所謂必要性的決定過程[4],由於美國缺乏統一性的私人以及政府醫療保險計劃,而且聯邦和各州法律/規定又涉入其中,就醫療必要性的決定就可能是一個挑戰。有醫事人員撰寫文章,提請患者,以及醫療衛生提供者,要注意保險計劃的條件,有必要時,要申請事先授權,如果被拒絕,還有申訴的權利和程序可利用,但是申訴也不一定會成功。[5]

特殊實例

大麻醫療用途

大麻(cannabis,也稱marijuana)用於醫療是一個值得注意的'醫療必要性'案例。大麻是一種植物,其活性成分被廣泛報導,能有效地控制患者各種疾病(通常是與周邊神經病變相關)產生的疼痛 ,而普通的鎮痛藥對於這種類型的疼痛沒太大的作用。但是,大麻屬於《管制藥物法案英语Controlled Substance Act》中禁藥法案英语Drug prohibition law附表 I 中的品項,它是非法的,是政府,警察和緝毒單位要打擊的對象:在某些州,擁有大麻,甚至是做非醫療目的,也會被除罪,而在其他州,擁有大麻則屬重罪。在這種情況下,如果患者認為大麻對他們有益,而他們因為使用或種植/生產與大麻相關物質而遭受指控,就可使用醫療必要性為自己辯護。

在一些醫用大麻的案例中,患者的醫生願意向法院陳述,說明根據患者的病情,這種藥物有其需要,因此法院不應干涉。但是,美國最高法院在著名的美國政府訴奧克蘭大麻買家合作社案英语United States v. Oakland Cannabis Buyers' Cooperative中,直接駁回這種辯護,法院裁定禁藥不得在醫療必要性方面有例外,聯邦政府可自由運用警方突襲英语police raid逮捕、起訴、和監禁使用醫用大麻的患者,無論這種藥物是否對他們至關重要。另一方面,在Gonzales訴Raich案英语Gonzales v. Raich中,美國聯邦第九巡迴上訴法院告訴遭受極度痛苦的患者,他們不能依靠州法律的允許,把大麻用於醫療之用,但是如果被捕之後,他們可運用醫療必要性的理由來作辯護。

馬里蘭州,前州長羅伯特·埃里希英语Robert Ehrlich簽署一項法案(法案於2003年成為法律),允許患者在該州,可用醫療必要性為使用大麻作辯護。這些使用者的最高罰款不得超過100美元。但是由於聯邦法律對於使用大麻的醫療必要性並未承認,因此這項法律並不能阻止聯邦對患者的起訴。[6]

目前已有某些FDA核准讓合成大麻素包括在醫療保險覆蓋的藥品名單之中。[5][7]

參見

註記

參考文獻

  1. ^ Miller, Nancy W. What is medical necessity?. Physician's News Digest (Physician's News Digest, Inc.). August 2002 [4 January 2020]. 原始内容存档于2012-04-18. 
  2. ^ Sec. 1862. [42 U.S.C. § 1395y]: EXCLUSIONS FROM COVERAGE AND MEDICARE AS SECONDARY PAYER, The Social Security Laws (United States Social Security Administration), [2020-08-16], (原始内容存档于2021-03-27), Sec. 1862. [42 U.S.C. 1395y] (a) Notwithstanding any other provision of this title, no payment may be made under part A or part B for any expenses incurred for items or services— (1)(A) which, except for items and services described in a succeeding subparagraph, are not reasonable and necessary for the diagnosis or treatment of illness or injury or to improve the functioning of a malformed body member,.... 
  3. ^ Medicare LCDs and NCDs in Medical Coding and Billing. Dummies. John Wiley & Sons, Inc. [4 January 2020]. (原始内容存档于2017-11-14). 
  4. ^ Skinne, Daniel. Defining Medical Necessity under the Patient Protection and Affordable Care Act. JSTOR: S49–S59. [2021-03-03]. 
  5. ^ 5.0 5.1 The Definition of Medical Necessity in Health Insurance. Verywell Health. 27 September 2020 [3 March 2021]. (原始内容存档于2020-11-27). 
  6. ^ Becoming a Patient in Maryland. Americans for Safe Access. [4 January 2020]. (原始内容存档于2013-09-04). 
  7. ^ U.S. Food and Drug Administration. https://www.fda.gov/news-events/public-health-focus/fda-and-cannabis-research-and-drug-approval-process页面存档备份,存于互联网档案馆). Updated January 14, 2020.

外部連結