休克
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休克(circulatory shock[1][2],shock)是機體在受到各種嚴重致病因素侵襲後,全身有效循環血量急劇減少、組織灌注嚴重不足,導致細胞缺氧,進而各重要臟器代謝紊亂、功能障礙、結構損害的全身性病理生理變化及臨床病程[3]。休克屬於一種由多種病因引起急性循環功能衰竭,全身性危重病理過程的綜合症。典型表現是面色蒼白、四肢濕冷、血壓降低、脈搏微弱、神志模糊。
休克為內外婦兒科臨床上常見的急性危重病症,在戰場上也十分常見。一般人普遍認為休克專指低血壓的狀況,然而以定義而言,休克其實指身體的血液循環不夠,造成組織氧氣供應不足,所造成的一種狀態。在這種狀態下,全身有效血流量減少,微循環出現障礙,導致灌流的供氧量與供液量不足,重要維生器官缺血缺氧。
人的血管容量為20升,這比人身上的5升血液要多得多。若30%以上的毛細血管同時通透性增加或擴張,其效果無異於失血。當人體失血超過20%,即可出現休克。倘若失血超過50%,即可致死。因此對休克的治療是需要爭分奪秒的。
對休克的研究史
18世紀,Henri Francois Le Dran提出休克一詞,並指這是機體創傷後的一種狀態。
19世紀,Grile通過實驗,提出「休克是由血管運動中樞麻痹所致。」
20世紀,系統的研究表明,休克乃循環功能急劇障礙所致。1960年代,克拉倫斯·沃爾頓·李拉海提出,休克的關鍵環節是微循環衰竭。
現在,通過生物化學和病理生理學對休克的研究,人們更清楚了解到休克的機制和發生過程。
休克種類與原因
休克可分為四種類型,但實際中經常遇到的是其混合形式。
- 心因性休克-心臟已不再能提供足夠的心輸出量:心肌梗塞,心絞痛,心臟機能不全,心律不整,高血壓
- 低血容量性休克-絕對低血容量
- 血液分佈失常性休克-相對低血容量
- 血液阻塞性休克-循環系統障礙 (心臟,血管),由於內部阻塞或外部擠壓造成:心包積液,肺栓塞,氣胸,低血壓,血栓症。
徵候
由於導致休克的原因不同,其徵候也有不同之處。以下的徵狀並不一定全部出現:
- 冷汗
- 驚懼狀態
- 蒼白或發藍的皮膚顏色 (發紺)
- 微血管回填充時間 (按指甲,觀察其復紅時間)
- 意識受阻直至昏迷
- 冷漠,不安,騷動
- 脈搏加快 (心搏過速),如成人超過100下每分鐘。同時脈搏弱,難感知
- 尿量減少 (少尿至尿瀦留)
- 休克時也可能出現高血壓值,特別是有高血壓病史的病人,血壓的突然下降會導致血流灌注下降。
- 有時,一個人的血壓正常,但仍然可能出現(血液)循環性休克,因此血壓並不總是合適的指標。[4]
休克三期
休克的過程可根據其微循環特徵分為三期:缺血缺氧期,淤血缺氧期和DIC(彌散性血管內凝血)期。但有些休克並不一定都經歷了這三期。
缺血缺氧期
即休克早期。缺血缺氧期指的是由於失血、失液、燒傷等導致機體有效循環血量絕對不足引起的組織供血供氧不足。機體通過實行「自我輸血」和「自我輸液」,保證回心血量。除心腦血管外,全身血管收縮保證外周血壓相對正常。心腦供血並無明顯障礙。該期又稱為代償期
淤血缺氧期
休克病因未消。組織持續缺血缺氧,乳酸等擴血管物質增多,血管擴張,血液重分佈,微血管和後微動脈痙攣減弱而導致血液聚集在外周血管出現淤血。血液滯留在腹腔器官中,心腦供血下降明顯。此期又稱休克期。
DIC期
又稱微循環衰竭期或休克難治期。該期中微循環血管平滑肌麻痹擴張,血流停止。凝血系統被激活,廣泛微血栓形成,繼而引起多功能系統衰竭。微血管對血管活性物質無反應性。
微血管收縮
微血管的收縮是休克的重要環節,其在休克中有以下變化:
- 毛細血管前後阻力增加,血管運動加劇。
- 真毛細血管網關閉
- 少灌少流
- 動靜脈吻合支開放。
導致其出現的化學物質有:
器官功能衰竭
由於休克過程中,血流量的變化,身體器官因缺血缺氧會出現各種病理變化甚至衰竭。
肺休克
肺休克指嚴重休克患者晚期發生的呼吸衰竭。肺部出現肺出血,肺水腫,肺不張,微血栓形成,肺泡透明膜形成和飛蟲量增加。
腎休克
腎休克指機體在持續致病因素作用下,交感-腎上腺系統持續興奮,兒茶酚胺分泌增多而引起腹腔血管痙攣,導致的急性腎功能衰竭。
胰腺和心臟
胰因在休克過程中嚴重缺血,導致外分泌腺細胞溶酶體膜破裂,釋放心抑制因子。它具有抑制心肌收縮性,抑制單核吞噬細胞,收縮腹腔內臟小血管的作用,使病情進一步惡化。而由外科疾病引起的休克,往往都需要手術處理造成休克的原發病變,如內出血的止血、切除已壞死的腸道,或對於傷口組織感染進行清創及膿瘍引流等
休克的防治
- 去除病因
- 糾正酸中毒
- 擴充血容量
- 應用血管活性物質
- 防治器官功能衰竭
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參考資料
- ^ Vincent JL, De Backer D. Circulatory shock. N Engl J Med. 2013 Oct 31;369(18):1726-34. doi: 10.1056/NEJMra1208943. PMID 24171518.
- ^ Craig Prescott, Stuart Ruff, The shocked patient, Medicine, Volume 45, Issue 2, 2017, Pages 81-85, ISSN 1357-3039, https://doi.org/10.1016/j.mpmed.2016.11.007.
- ^ 步宏; 李一雷. 病理学 9. 人民衛生出版社. ISBN 9787117264389.
- ^ Guyton, Arthur; Hall, John. Chapter 24: Circulatory Shock and Physiology of Its Treatment. Gruliow, Rebecca (編). Textbook of Medical Physiology 11th. Philadelphia, Pennsylvania: Elsevier Inc. 2006: 278–288. ISBN 0-7216-0240-1.
外部連結
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