机员资源管理
机员资源管理(Crew Resource Management)或驾驶舱资源管理(Cockpit Resource Management (CRM))为一套程序及训练系统,为减少人为错误而产生严重后果。此系统主要为改进航空飞行时的安全,CRM集中于机组人员之间,人与人的沟通、领导力、及决定能力。此训练最初源于美国太空总署因很多航空的意外均为人为错误,而进行的一项关于飞机人员行为科学的研究,目的是为了减少因机员失误而造成的空难[1]。从此广泛应用于不同的领域,其影响不只于民航界,还包括消防员、航海等,在人力资源管理及企业管治的范畴上亦被加以运用。
总论
机组资源管理提供一系列知识、技能、态度的训练,包括沟通、了解情况、解决问题、作决定、及团队。机组资源管理为一充份利用资源的管理方法,资源包括设备、程序及人员,为求提高安全及效率。机组资源管理初期用于飞机的驾驶舱,其后用于其他行业。
进行机员资源管理的原因
触发研究机员资源管理的导火线,就是1977年的特内里费空难,两架波音747在西班牙加那利群岛的洛司罗迪欧机场的跑道上高速相撞,导致583人死亡。西班牙官方调查指责肇事荷兰皇家航空客机的资深机师所作的一连串错误决定引致空难。而民众开始关注机员失误对民航安全的影响,于是美国太空总署在1979年于旧金山召开关于机员资源管理研究的工作坊,在举办工作坊之前,美国太空总署委托德州大学进行相关研究,以望找出有效的机员资源管理与互动模式。[3]
美国太空总署在研究时发现当时有不少空难是由机员失误而造成的,失误可以分为:
- 不同机员间出现沟通问题
- 机员间的工作分配不清晰
- 机员并无一个好的领导者,资深机师经常忽视甚至鄙视年轻机师的意见
- 机员在危急情况作出错误决定
沟通
机组资源管理强调建立质疑或挑战权威的气氛和态度。驾驶仓的录音发现,副机师或工程师等试图将危险的情况告诉机长,但当机长明白情况时,已来不及避开危难。
一位机组资源管理的专家Todd Bishop提供五个步骤︰[4]
- 开场白 - 称呼对方,例如"Hi亚头"或"陈机长"或"大佬"或其他能取得对方注意的称号。
- 表明你的关注 - 以直接的方法将有关情况及分析表达出来,并强调你的忧虑。"我非常担心没有足够的燃油飞出这个风暴!"或"我担心天花板会掉下来。"
- 将问题表达 - "我们只有40分钟的油。"或"这建筑物的天花板为轻质钢结构,火已经烧到天花板了。"
- 提出解决方案 - "我们应去另一就近机场加油。"或"先用红外线探测天花板的温度。"
- 取得对方同意 - "机长或队长,你认为可行吗?"
相关案例
此班机在降落时起落架指示灯显示故障,机长专注寻找原因排除故障,而机组员未能将燃油见底的急迫情况确实转达给机长,最终导致飞机坠毁,此后联合航空开始导入机员资源管理。
此班机遭遇液压系统毁损,翼面控制系统全部失效,只能用调整发动机出力控制飞机的严峻情况。在三名机组人员和一位飞行员乘客同心协助下,飞机迫降前一刻才失控坠落,但仍有半数以上乘客生还。事后NTSB用飞行模拟器重现当时的情况,结论是不可能在此状况执行迫降,因此本事故仍被视为机员资源管理的成功案例。
此班机因皮托管失效、空速指示器故障,引致机组员一连串的操作失误而坠毁。机组员彼此未能顺畅沟通并协调解决问题,被认为是未有效执行机员资源管理的失败案例。
此班机在飞行途中一具发动机爆炸毁损,在机组员的合作之下,飞机平安降落无人受伤,被视为机员资源管理的成功案例。
参考文献
- ^ Cooper, G.E., White, M.D., & Lauber, J.K. (Eds.) 1980. "Resource management on the flightdeck," Proceedings of a NASA/Industry Workshop (NASA CP-2120).
- ^ The Evolution of Crew Resource Management Training in Commercial Aviation. International Journal of Aviation Psychology. 1999: 19–32.
- ^ 存档副本. [2008-10-06]. (原始内容存档于2006-10-15).
- ^ International Association of Fire Chiefs. Crew Resource Management: A positive change for the fire service (PDF). 2003 [2010-09-06]. (原始内容 (PDF)存档于2010-12-04).