台大医院失误移植艾滋病患器官案

台大医院失误移植艾滋病患器官案

日期	2011年8月24日 (2011-08-24)
地点	台北市中正区台大医院
参与者	台大医院器官劝募小组 台大医院与成大医院器官移植小组 台大医院外科急救室主任柯文哲

2011年8月24日，国立台湾大学医学院附设医院器官移植团队，因为血液检查报告中艾滋病毒检验项目在记录过程中之疏失，未发现捐赠者曾罹患艾滋病，导致五名接受移植的病患暴露于感染的风险。

这是台湾首宗移植艾滋病患器官的案例，引起全国震惊，成为新闻事件。医疗团队施与预防性投药后，经后续追踪，相关病患至目前并未发现感染艾滋病，但免疫系统与艾滋病毒活动状态的关系仍无法研判。

监察院在调查后，并在柯文哲医师出国在外开会时，临时公布处分，将主要的过失责任归咎于柯文哲医师，该调查结果及过程引发了许多争议，因柯出国在外，无法临时回应。

背景

在台大医学院李俊仁教授于1968年率领团队完成亚洲第一例活体肾脏移植手术、1969年完成第一例尸体肾脏移植手术之后，器官移植手术开始进入台湾医学界。但是相关的器官捐赠制度在当时并没有被完整建立，各个医院自行寻找捐赠者，各自进行移植手术。

2001年，淡江大学英文系教授陈希圣，罹患猛爆性乙型肝炎，肝脏坏死，其学生透过网络，希望医院立即为他进行器官移植，以拯救他的性命，引起媒体的注意。当时法律只允许三等亲内的亲属进行器官捐赠，卫生署长李明亮在立法院内公开声明，愿意放宽到五等亲内进行移植。最后因为无法找到适合的肝脏，陈希圣过世。卫生署长李明亮在此事后，开始着手建立制度化的器官移植捐赠程序。

2002年，财团法人器官捐赠移植登录中心成立，负责统筹全台湾的器官捐赠与移植手术，但因缺少登录系统，实际业务无法展开。台大医院外科急救室主任柯文哲接受卫生署医政处委托，以专案方式进行器官捐赠登录制度的建立。2005年，器官捐赠移植登录分配系统上路，其中的器官检验程序、表格设计、器官配对规则、电脑系统软硬件，以及器官劝募组织的制度，主要都由柯文哲负责进行设计及协调。台湾的器官捐赠及移植制度在此后建立。

2011年，这套系统发生了上线以来最大的医疗过失。台大医院器官移植小组，因为检验报告在口述过程中的错误，导致使用曾罹患艾滋病的捐赠者器官进行器官移植。该医疗过失引起新闻媒体高度关注，也暴露了台湾器官捐赠系统中的弱点。

事件经过

2011年8月23日，新竹市发生坠楼事件，坠楼男子经送南门医院进行抢救。其家属同意在急救无效后捐赠器官。因南门医院为台大医院器官劝募网络的合作医院之一，台大医院器官捐赠小组至南门医院请家属签定相关文件，同时进行血液检验等器官捐赠前置作业。台大医院紧急检验室进行血液检查的同时，台大医院协调师因为前往新竹处理器官捐赠作业，不在医院内，无法直接对医院资讯系统进行查询，于是以电话进行联络，请医检师以口头方式逐项告知检验结果，之后以手写方式记录在检验报告单上。因电话中医检师告知HIV筛检结果数值及结果分别为56.7及reactive（有反应），而协调师无法判读此结果，致使协调师在报告中写下上述数值后，将捐赠者的 HIV 检查结果注记为negative（阴性），也就是无抗体反应（non-reactive），并将此项错误记录，键入登录中心的登录系统中。

8月24日，台大医院协调师依照往例将手写的检验结果输入到财团法人器官捐赠移植登录中心的器官捐赠移植登录系统上，在输入资料前，未经过器官移植小组负责医师即时检视核对资料。同日晚上，台大医院与成大医院移植小组，到达新竹南门医院进行器官摘取，取出心脏、肺脏、肝脏及两颗肾脏；随后分别回到台大医院及成大医院进行器官移植手术，在8月25日清晨，各个病人的器官移植手术陆续完成。

8月26日，检验资料登录后48小时，台大医院协调师依照往例以电话连络台大医院检验室，请医检师查询台大医院资讯系统中的捐赠者检验报告，同时以电子邮件发送过来。协调师比对电子邮件中的结果与手写检验报告，发现HIV检验结果应该是Reactive（有抗体反应），但在手写报告中误记为阴性（-）。协调师立即通知台大器捐小组医师，同时要求检验室进行二度检验。晚间，检验结果确认捐赠者生前曾感染艾滋病，但其家属并不知此事。台大医院与成大医院同时为5名受捐赠病患进行抗HIV药物治疗。

8月27日，台大医院告知接受器官移植病人的家属，捐赠者是艾滋感染者。台大同时召开记者会，向台湾大众说明。医疗团队施与预防性投药后，后续追踪，相关病患至目前并未发现感染艾滋病，但免疫系统与艾滋病毒活动状态的关系仍无法研判。

系统性问题

柯文哲在事后检讨这个制度，认为其中的问题在于制度“便宜、有效，但不安全”。缺少复核机制是此次事故出错的重要因素，但当初在建立制度时，因为复核制度将会增加医院的人事成本，因此并没有加入。器官劝募小组，应该与器官移植小组分开，以避免角色上的混淆，但是因为效率及人事成本的考量，这也没有被引进台湾。

台大紧急检验室检出艾滋病病毒抗体为Reactive（有抗体反应），此一报告结果依照当时法规，必须由医师判读。因当时机器当机，检验师与协调师沟通上出现问题，未有合格医师参与判断。医检师在协调师两次复诵结果时，皆未纠正检验结果应为阳性，致使协调师记录了错误结果；协调师虽然写下正确数字，但在无法确定判断时，未与负责医师进行再确认，即径行将资料输入器官移植系统是问题发生的主因。

目前国科会刻正委请专业研究人士研究此一系统性问题，待研究成果出炉。

行政惩处过程

8月30日，联合晚报刊登新闻，表示柯文哲自请处分，但柯文哲于9月1日受访时表示自己从未说过此话，柯并且自嘲︰“所有人都无罪，只有我有罪，我已有去监狱跟阿扁住隔壁牢房的准备。”

11月4日，卫生署完成调查报告，认定柯文哲有管理疏失，应移付台北市卫生局惩戒，柯文哲表示不满11月6日，柯文哲受访时说：“有错都是别人的错，卫生署从来都没有说自己要改进哪一点”，他狠批卫生署忽视程序正义、欠反省。11月16日，柯文哲表示：“没想到地球上跟这事情有关的责任，都叫我负责­”，觉得艾滋移植失误，是制度错误使然。

2012年6月，台北市卫生局针对本事件召开医师惩戒委员会，认为柯文哲等九名台大医师依暨有法规行事，未能避免医疗疏失，实属无心之过，决议不予惩戒。

惩处及争议

2011年8月30日，台大医院及成大医院分别提出“HIV阳性器官移植事件检讨报告”。

监察院对这一事故的原因进行调查，在对卫生署和台大医院诸多制度缺失进行纠正的同时，认为柯文哲应负主要责任。2012年8月14日，事件发生近一年后，柯文哲遭监察院弹劾，并移送司法院公务员惩戒委员会。弹劾案文说，柯文哲身为台大医院器官移植之负责人，却疏于检讨器官捐赠检体检验结果的判读机制，又未依据医疗作业常规判读，且未对小组协调师规划完整的训练课程，在无督导考核协调师的学习成效下，就授权专业经验浅的协调师，去执行重要的移植手术前置作业，导致五个家庭无辜受害。

8月中，部分医界人士发起连署，对监察院表示不满。8月14日晚上，柯文哲表示没看到监察院的弹劾全文，“不想看、不想知道、随便他们啦！这个系统在台大出事之前已存在很久，已跑过五千多次，所以他们想怎样？”8月17日，柯文哲批监察院以“文化大革命式的公审”在对付人民。

2013年8月18日，公务员惩戒委员会，针对台大医院艾滋器官移植案，认为柯文哲有督导不周的疏失，决议将柯文哲降两级改叙，台大医院将柯降薪处份（从公务体系的740薪级调降至680）。

8月20日，柯文哲妻陈佩琪医师抱病召开记者会，对此决议不满，认为公惩会是用出事之后才改的器官劝募流程，来认定柯文哲有疏失，而台大医院也未对外说明真相。8月21日，陈佩琪表示台大伪造流程，让柯文哲扛罪。8月22日，柯文哲妻表示不排除控告台大医院，并说：“没有真相，没有原谅”。

10月9日，柯文哲于“艾滋器捐事件之检讨”演讲中说“调查过程完全没有程序正义”、“此案若在50年后回头看，他还是会觉得很脏”、“其中唯一的光明面，就是有人(他自己)没有丢下部属跑掉”。

在陈水扁执政时期曾任铨叙部部长的朱武献认为，根据1992年大法官308号解释，教师与公务员身份不同，柯文哲具有教师和公务员双重身份，公惩会没有管辖权，其决定涉及违法，建议柯文哲申请再审。公惩会认为台大医院院内行政职务亦适用公惩法。再比如有人认为台北市医师惩戒委员会已经决议对柯文哲不惩处，公惩会不应再惩戒。事实上柯文哲在对公惩会的申辩中提出了这个问题，认为有违一事不再理原则。公惩会指出医惩会对医师进行惩戒，公惩会对公务员进行惩戒，二者性质、目的、惩戒方法皆不相同，柯对一事不再理原则有误解。

柯文哲向公惩会申请再议，2015年1月，柯文哲就任台北市长之后，公惩会认定柯所提证据在原议决中均已详加斟酌，再议申请无理由而驳回。柯文哲未再提出审议。

后续效应

遭移植器官的五人长期服抗病毒药，追踪至2014年8月均无感染迹象，使国内讨论艾滋感染者捐赠、受赠器官可能性。卫福部于7月底初步结论是感染者应可器捐给其他感染者，实际修法与执行还未定案。如果未来相关法规通过，每年受惠虽不到十人，但属医疗人道一大进步。

柯文哲认为在这一事件中，自己受到政府只求找出顶罪者的追杀，是他决定踏入政坛、参加2014年台北市长选举的主要原因。

相关案例

以色列有使用艾滋病带原者肝、肾等内脏的移植成功病例（捐赠与受赠者皆为艾滋带原）。这些成功案例促使美国在2013年7月解除艾滋病带原者器官捐赠的禁令（仍有相关检测、追踪、术后投药规定，因为即便是捐赠移植双方皆为带原，不同病毒株混和的预后风险更高）。

外部链接

• 张孟源、卢言佩〈台湾器官移植制度困境与展望－从艾滋器捐事件谈起〉
• 卫生署（现卫生福利部）调查报告 （页面存档备份，存于互联网档案馆）
• 监察院调查报告 （页面存档备份，存于互联网档案馆）
• 监察院纠正卫生署台大医院文
• 监察院弹劾柯文哲文
• 公务员惩戒委员会惩戒柯文哲议决书